醫(yī)保異地結(jié)算堵在哪里？痛在何處？——國(guó)務(wù)院督查組走訪直擊
新華社西安９月３日電 題：醫(yī)保異地結(jié)算堵在哪里？痛在何處？——國(guó)務(wù)院督查組走訪直擊
新華社“新華視點(diǎn)”記者張斌、方問禹、張華迎
目前，全國(guó)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作不斷推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。不過，國(guó)務(wù)院督查組近期在多地走訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)仍存在系統(tǒng)不暢、手續(xù)繁瑣等問題，給患者報(bào)銷帶來不便。
系統(tǒng)卡、制約多，結(jié)算既要“跑腿”還要“墊錢”
督查組走訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，基層群眾普遍對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算表示滿意，但也有部分群眾反映，因系統(tǒng)建設(shè)滯后等原因，他們?cè)诮Y(jié)算時(shí)既要“跑腿”還要“墊錢”。
國(guó)務(wù)院第十一督查組在浙江省督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)卡頓、中斷、差錯(cuò)頻繁發(fā)生，患者結(jié)算排隊(duì)過長(zhǎng)、無法辦結(jié)等成為投訴熱點(diǎn)，甚至因系統(tǒng)故障，有患者遭遇６個(gè)月還未辦結(jié)的情況。
青海參保人楊崇芳告訴督查組，２０１８年２月１８日，她自嘉興市第二醫(yī)院出院并完成刷卡直接結(jié)算。按照流程，該信息應(yīng)通過嘉興市社保中心、浙江省醫(yī)保中心、國(guó)家醫(yī)保中心三級(jí)信息平臺(tái)逐級(jí)上傳，隨后反饋至青海省醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，待該中心清算確認(rèn)病人自付金額后，再將數(shù)據(jù)經(jīng)浙江省醫(yī)保中心傳輸至病人所在醫(yī)院，完成費(fèi)用結(jié)算。
正常情況整個(gè)過程可在幾秒內(nèi)完成，但因系統(tǒng)故障，青海省社保系統(tǒng)未顯示相關(guān)數(shù)據(jù)，青海省醫(yī)保中心無法給浙江省支付相關(guān)費(fèi)用。多次溝通無果后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只好協(xié)調(diào)病人家屬到醫(yī)院辦理退費(fèi)后，再現(xiàn)金結(jié)算，拿回青海以紙質(zhì)材料報(bào)銷。本來結(jié)算系統(tǒng)可以讓群眾少跑路，結(jié)果患者還是得跑一趟。
督查組發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楫惖蒯t(yī)保結(jié)算過程中的一些限制，部分群眾還是得先墊錢。天津市民劉女士的父親是河北沽源人，退休后一直跟著她在天津居住和生活。去年１０月１日，她的父親因?yàn)橥话l(fā)心律失常送到天津市胸科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，但由于在當(dāng)?shù)刈龅漠惖鼐歪t(yī)登記備案登記表上沒有勾選天津市胸科醫(yī)院，劉女士只能自己先行墊付１１萬元的手術(shù)費(fèi)用，然后拿著票據(jù)回父親戶口所在地報(bào)銷。
劉女士說：“異地醫(yī)保結(jié)算政策特別好，但還是希望執(zhí)行過程能更加人性化，少些制約。”
證明多、手續(xù)繁，有患者為報(bào)銷前后跑６趟
國(guó)務(wù)院督查組走訪中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在群眾報(bào)銷時(shí)，要么不一次性告知所需材料，要么要求提供的證明材料強(qiáng)人所難，一些群眾說“想要順利報(bào)銷不容易”。
在貴州省安順市普定縣參加新農(nóng)合、但常住在省會(huì)城市貴陽的張女士說，今年５月至６月，因生孩子她在貴陽市婦幼保健院住院產(chǎn)生了一筆費(fèi)用。由于貴州省規(guī)定，新農(nóng)合群眾跨市州就醫(yī)時(shí)，只有省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能直接結(jié)算，貴陽市婦幼保健院等市級(jí)醫(yī)院不在直接結(jié)算范圍，她只好從貴陽回到參保地安順市普定縣報(bào)銷。
但報(bào)銷過程之曲折讓張女士始料未及。負(fù)責(zé)經(jīng)辦醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員說，需要先辦一張新農(nóng)合的存折用于打報(bào)銷款；辦好存折后第二次去，又說缺一張張女士的證件照；照片弄好后第三次去，因前兩次辦事的工作人員不在，值班的人員說不管這事；第四次再去，雖然材料被接收了，但被告知缺一個(gè)“就醫(yī)醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)”的證明；第五次去不僅沒給報(bào)銷，反而又要求開一個(gè)“就醫(yī)醫(yī)院是否為三甲醫(yī)院”的證明。最后，患者又去醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問了一次，因?yàn)闆]有上述兩個(gè)證明，依然無法報(bào)銷。“前后跑了６趟，一直被卡著。”張女士的丈夫說，督查組發(fā)現(xiàn)問題后，很多部門打電話催他去報(bào)銷，甚至說直接把卡號(hào)打過去就行了。
國(guó)務(wù)院第十一督查組在浙江督查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)群眾報(bào)銷時(shí)，多個(gè)經(jīng)辦單位都需要同一發(fā)票原件，給群眾報(bào)銷造成困擾。
重慶市的曹先生反映，在浙江省玉環(huán)市打工的妻子今年４月在市人民醫(yī)院急診手術(shù)產(chǎn)生費(fèi)用，由于妻子同時(shí)是中國(guó)人壽保險(xiǎn)投保人、無償獻(xiàn)血者、異地就醫(yī)患者，報(bào)銷時(shí)保險(xiǎn)公司、獻(xiàn)血辦、醫(yī)保辦均需要提供原始發(fā)票，這讓只有一張發(fā)票的曹先生十分為難。經(jīng)過反復(fù)協(xié)調(diào)，有兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說可以提供發(fā)票復(fù)印件，但要求在復(fù)印件上由發(fā)票留存單位加蓋公章。因?yàn)槭掷m(xù)繁瑣，截至目前，曹先生的報(bào)銷仍未辦結(jié)。
急需解決：部門設(shè)置和資金管理不統(tǒng)一，政策宣傳不夠
近年來，我國(guó)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，備案人數(shù)和直接結(jié)算量正持續(xù)快速增長(zhǎng)。據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至２０１８年６月底，在國(guó)家平臺(tái)的備案人數(shù)超過２６７萬，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到１００１５家，全國(guó)９５％以上的三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)接入平臺(tái)，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)７５７５家。
天津市人社局醫(yī)保制度處處長(zhǎng)蔡若莙坦言，盡管異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作成效初顯，但也存在一些痛點(diǎn)和堵點(diǎn)需要進(jìn)一步研究解決。
一方面，部門設(shè)置不統(tǒng)一。目前，各省市負(fù)責(zé)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的管理部門各不相同，在職能分工、層級(jí)劃分、崗位設(shè)置等存在差異，致使異地間工作溝通較為困難。建議國(guó)家指導(dǎo)各省市建立統(tǒng)一的工作機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)，確保全國(guó)一盤棋。另一方面，資金管理不統(tǒng)一。目前，各省市資金清算在３１個(gè)統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行，每個(gè)月工作量較大，且存在資金核算管理風(fēng)險(xiǎn)。建議國(guó)家建立統(tǒng)一的資金管理系統(tǒng)，統(tǒng)一管理各省市的預(yù)付金及資金清算。
督查組在調(diào)查走訪中還發(fā)現(xiàn)，由于對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算等相關(guān)政策的宣傳力度不夠，仍有大部分基層鎮(zhèn)村新農(nóng)合參保人員不了解異地就醫(yī)和結(jié)算手續(xù)。如辦理住院手續(xù)時(shí)，需出示醫(yī)保卡或表明醫(yī)保身份，但一些患者并不了解，醫(yī)院也未作相應(yīng)提示，結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)用了許多自費(fèi)藥品，無法報(bào)銷，有的群眾為此多支付數(shù)萬元醫(yī)藥費(fèi)，甚至“因病致貧”“因病返貧”。一些專家表示，醫(yī)保異地結(jié)算還需打通最后一公里，才能讓基層群眾真正得到實(shí)惠。（參與記者張泉、林暉、汪軍）
