我國醫(yī)改正進入各項措施全面落地和深化的新時期。記者調(diào)研了解到，當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)在多地試點的基礎(chǔ)上，政策配套保障有力，聯(lián)動效應(yīng)開始顯現(xiàn)，交出了階段性成績單。同時，下一步將邁入爬坡過坎關(guān)鍵期，記者傾聽醫(yī)療界人士對醫(yī)改的切身體會和感悟。為此，《經(jīng)濟參考報》從即日起推出“醫(yī)改加速度”報道（上下篇），以饗讀者。

　　有探索有突破改革見實效

　　在2015年福建、江蘇、安徽和青海4個省率先啟動省級醫(yī)改試點、全國醫(yī)改試點城市增加到100個基礎(chǔ)上，2016年全國第二批省級醫(yī)改試點全面展開，醫(yī)改從單項改革進入綜合改革“深水區(qū)”。各地積極探索，出現(xiàn)了“福建三明模式”等業(yè)內(nèi)關(guān)注并認可的醫(yī)改亮點，還涌現(xiàn)了啟東、尤溪、天長、互助等醫(yī)改明星縣等。

　　2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會召開，10月《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布，11月發(fā)布《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，同月全球健康促進大會首次在中國召開……“這是中國醫(yī)改乃至健康事業(yè)發(fā)展的‘大年’”。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍對記者表示，“全世界看到了中國領(lǐng)導(dǎo)人對醫(yī)改的重視和決心。”

　　從基層改起，“強基層”成為近年來醫(yī)改最大的共識和收獲。青海省去年協(xié)調(diào)6個援建省市和省內(nèi)三、二級醫(yī)院組派137支醫(yī)療隊1225名醫(yī)務(wù)人員對口71所縣級和19所市州級醫(yī)院，實施重點科室精準(zhǔn)幫扶和定點手術(shù)幫扶，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和具備條件的其它鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實現(xiàn)省市縣三級遠程會診信息平臺建設(shè)覆蓋。

　　值得關(guān)注的是，公立醫(yī)院改革的推進，特別是三級醫(yī)院啟動實質(zhì)性改革，具有風(fēng)向標(biāo)意義。江蘇省204家部省市區(qū)屬和部隊、企事業(yè)單位城市公立醫(yī)院2015年10月起全部取消藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格并納入醫(yī)保支付范圍。省衛(wèi)生計生委主任王詠紅介紹說，全省完善補償機制，開展醫(yī)務(wù)人員人事薪酬制度改革，還推進公立醫(yī)院管理體制改革，例如13個城市把取消藥品加成減少的收入作為政策性虧損由各級財政補償，10個城市將公立醫(yī)院債務(wù)納入政府化債平臺等。

　　上海去年10月再次調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格，涉及600多項服務(wù)，主要對手術(shù)收費價格進行了較大幅度的提升，代表醫(yī)護勞動價值的門診費也有大幅提高，藥品、檢查費等有所降低。北京從2017年元旦開始，公立醫(yī)療機構(gòu)開展的特需醫(yī)療服務(wù)、新增醫(yī)療服務(wù)和部分醫(yī)療服務(wù)項目價格執(zhí)行醫(yī)院自主定價。“這是醫(yī)療界的供給側(cè)改革。”中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長孫錕教授說。

　　撬動改革新支點

　　業(yè)內(nèi)人士認為，近年來醫(yī)改綜合性、協(xié)調(diào)性增強，政策配套保障有力，例如城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)保支付制度改革等，成為撬動改革新支點，但多重挑戰(zhàn)也同步凸顯。

　　去年以來，各地紛紛加快探索建立與總額預(yù)付、信用等級評定等相銜接的按單元、病種、人頭、項目等復(fù)合式醫(yī)保支付模式。上海通過實施醫(yī)保總額預(yù)算管理，完善公開透明的協(xié)商協(xié)調(diào)談判機制，探索以醫(yī)保預(yù)付為核心的約束激勵復(fù)合機制，在控費的同時推動醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。市醫(yī)保部門負責(zé)人鄭樹忠表示，正在全國率先開展家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費用的培訓(xùn)，真正發(fā)揮費用守門人功能。

　　雖然自2009年啟動以來，我國的醫(yī)改取得了重大階段性成績，但是依然面臨著多重挑戰(zhàn)。權(quán)威專家表示，醫(yī)療體制重塑和機制重建涉及利益調(diào)整，任務(wù)很重。

　　老齡化、慢性病高峰等因素，使得未來我國醫(yī)療總費用攀升的勢頭在短時期內(nèi)難以根本扭轉(zhuǎn)。全國診療總?cè)舜我呀?jīng)從2008年的49.01億人次增長到2015年的76.99億人次，衛(wèi)生總費用占GDP比重達到6.05%。

　　醫(yī)療服務(wù)體系面臨著“地區(qū)”、“結(jié)構(gòu)”、“上下”三重結(jié)構(gòu)性失衡矛盾，基層服務(wù)能力不足。人才缺乏，分級診療推進任重道遠。大城市、大醫(yī)院看病難的現(xiàn)象依然突出，“超級醫(yī)院”對基層的虹吸效應(yīng)仍難完全遏制。

　　此外，雖然已經(jīng)開展取消藥品加成等公立醫(yī)院改革，但是補償機制改革等配套措施未完全跟上，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立還處于起步探索階段。

　　調(diào)整利益強化責(zé)任

　　業(yè)內(nèi)人士和專家指出，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》明確了我國未來一段時期醫(yī)改的方向和主要措施，期待在以下四方面落地深化、破阻前行。

　　首先，持續(xù)提升各省市對醫(yī)改的持續(xù)重視和支持力度，同時積極總結(jié)試點城市成功規(guī)律，提振改革士氣。在醫(yī)改投入不斷增加的基礎(chǔ)上，需要進行增量調(diào)整，更多地投向健康預(yù)防、人力培養(yǎng)等方面，更好地落實對公立醫(yī)院開展醫(yī)藥分開等改革的財政保障。

　　其次，更加注重改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，加快醫(yī)保、藥品、財稅等配合改革。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心王虎峰教授表示，醫(yī)改需要打出一套組合拳，所有政策必須要有相適應(yīng)的醫(yī)保、財政、價格等正向激勵的配套政策。北京醫(yī)院院長曾益新等人士表示，我國基本醫(yī)保覆蓋面已經(jīng)超過95%， 要在廣覆蓋的基礎(chǔ)上提升保障層次和力度，更充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用。同時，科學(xué)定價、加強監(jiān)管，建立有效機制保護“廉價救命藥”，健全藥品供應(yīng)保障體系。

　　第三，堅持夯實基層不動搖，經(jīng)費、人才等向基層傾斜，切實推進分級診療，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。下一步醫(yī)改中，需將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)置于整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)與核心位置，推動建立政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等機制。既要采取有效措施夯實基層的技術(shù)水平和服務(wù)能力建設(shè)，讓百姓增進信賴、自愿選擇，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員特別是家庭醫(yī)生積極性；又要引導(dǎo)大型、中型醫(yī)療機構(gòu)回歸合理的定位，打破利益分割，通過醫(yī)聯(lián)體等形式加強不同級別和類型醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作。

　　第四，進一步調(diào)整利益格局，完善多元補償機制，建立科學(xué)的人事薪酬考核系列制度，優(yōu)化公立醫(yī)院運營管理體制，既切斷趨利動力，又提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾表示，政府主管部門既要切實承擔(dān)辦醫(yī)主體責(zé)任，更要同步下放醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，提高公立醫(yī)院運營管理的專業(yè)化、精細化和規(guī)范化。